Universitas LIA ~ Permintaan Brosur/Katalog Hybrid / Blended (Extension Class Program) Universitas LIA

UNIVERSITAS LIA

Kampus : Jl. Pengadegan Timur Raya No.3, Pengadegan, Kec. Pancoran, Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibu Kota Jakarta 12770

Form Permintaan Katalog/Brosur
GRATIS via POS

Jika anda membutuhkan informasi dalam bentuk katalog/brosur untuk rekan atau relasi anda (dengan alamat yang sama), maka dapat menuliskan beberapa nama, misalkan : Asef Fery, Bambang Wijanarko, Budi Susilo, dst. Katalog atau brosur tersebut akan kami kirimkan ke alamat tersebut sesuai dengan nama yang anda tulis. Jika anda ingin agar katalog maupun brosur tersebut dikirimkan ke beberapa sahabat/saudara/famili dengan tujuan alamat berbeda, silakan juga untuk mengisi Nama & Alamat lengkap tujuan pengiriman tersebut.

Nama Penerima wajib diisi
Alamat (Jalan, No. Rumah, RT/RW, dsb) wajib diisi
Kota/Provinsi wajib diisi
Kode Pos wajib diisi
Telp. / HP wajib diisi
Email boleh dikosongkan

Setiap anda mengisi "nama" di bawah ini, maka alamat, kota, dan kode POS nya wajib diisi.
Nama ke 2 boleh dikosongkan
Alamat ke 2 boleh dikosongkan
Kota/Provinsi ke 2 boleh dikosongkan
Kode Pos ke 2 boleh dikosongkan

Nama ke 3 boleh dikosongkan
Alamat ke 3 boleh dikosongkan
Kota/Provinsi ke 3 boleh dikosongkan
Kode Pos ke 3 boleh dikosongkan

Nama ke 4 boleh dikosongkan
Alamat ke 4 boleh dikosongkan ______________
Kota/Provinsi ke 4 boleh dikosongkan
Kode Pos ke 4 boleh dikosongkan